"(Requerido)" indicates required fields Fecha de Nacimiento(Requerido) Day Month Year Edad Actual(Requerido)Sexo Hombre Mujer Municipio de Nacimiento(Requerido) Municipio de Residencia Actual(Requerido) ¿Fumas o Fumabas?(Requerido) Si No Numero de cigarros fumados por diaNumero de años fumandoHiddenIndice Tabaquico¿Actualmente continuas fumando? Si No ¿Hace cuántos años dejaste de fumar?¿Has tenido tos persistente los último 3 meses?(Requerido) Si No ¿Has tenido tos con sangre?(Requerido) Si No ¿Has tenido perdida de peso no intencionada?(Requerido) Si No ¿Has sido diagnosticado con EPOC (enfermedad pulmonar crónica obstructiva) previamente?(Requerido) Si No ¿Has sido expuesto a gas radon previamente?(Requerido) Si No ¿Has sido expuesto a aire muy contaminado de manera regular? (viviendas cerca de fabricas, pedreras, fabricas que expulsan gases, refinerías)(Requerido) Si No ¿Has sido expuesto a humo de leña de manera habitual?(Requerido) Si No ¿Cuántas horas al dia?¿Por cuántos años?HiddenIndice años humo Δ Programado por: Dr José Felipe Muñoz, Radiooncologia Hospital Universitario
